【個人情報の送付についてのご説明】

Central Green Japanese Clinic Co., Ltd(以下「本クリニック」という)は、本クリニックの電子メールにより、診療結果、健康診断結果報告書その他、本クリニックの診療に関する書類(以下「個人情報」と総称する)等の個人情報を送付することについて、患者様(以下「患者様」もしくは「私」という)の同意をお願い致します。

本クリニックは、患者様の個人情報を保護することを確実にするとともに、すべての関連する法律および規制に従い、患者様の個人情報を保持するものとします。本クリニックは、適切かつ必要な措置を講じて患者様の個人情報を保管し、利用し、送付するとともに、患者様の個人情報を維持および保護するために最善を尽します。

【個人情報の送付についての同意書】

私は、患者および個人情報提供者として、本クリニックにより提供されるDYM Health Check Up、医療サービスまたは治療を依頼したことをここに確認します。私は、以下の業務について、本クリニックに承認を与えまた同意します。

１，私は、私の個人情報を送付するために。本クリニックは、本クリニックの電子メールアドレス[dymmedicalclinic@gmail.com](以下「Gmail」という)から、私が下記のとおり提供したEmailに対して、私の個人情報を提供し、送付することを確認し、かつそれに同意します。私の個人情報をGmailで送付する場合、本クリニックは、私の個人情報を含むデータファイルをパスワードでロックします。私の個人情報ファイルにアクセスするためのパスワードは、個人情報を送付するメールとは分けて、本クリニックからGmailにより送付されることについて理解しました。

２、私は、私の個人情報をGmailで送付することにより、漏洩の可能性があることを確認しました。私は、私の個人情報の漏洩が発生し、それが本クリニックの過失ではない場合、及びまたは、それが私自身の責任で私の行為によって発生した場合、本クリニックは、私の個人情報の漏洩に対する責任または義務を負わないことについて確認し、かつそれに同意します。

私は上記説明及び同意書の内容について理解し、上記業務に同意します。
本同意は、別途書面にて明記されまたは取り消さない限り、有効に存続するものとします。